| 广 告 主 | 按注册证持有者企业法人营业 执照填写 |
法 定 代表人 |
按注册证持有者 企业法人营业执 照填写 | ||
| 地 址 | 按注册证持有者企业法人营业执照填写 | ||||
| 邮政编码 | 填 | 电 话 | 填 | ||
| E - mail | 填 | 传 真 | 填 | ||
| 申请单位 | 按注册证持有者企业法人营业执照填写 |
法 定 代表人 |
按注册证持有者企业法人营业执照填写 | ||
|
地 址 （含邮编） |
按注册证持有者企业法人营业执照填写 | ||||
| 经 办 人 |
按代办人企业法人营业执照填写 （具体经办人） |
电 话 | 填 | ||
| E – mail | 填 | 传 真 | 填 | ||
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医疗器械 产品名称 |
按注册证填写 | ||||
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医疗器械 商品名称 |
按注册证填写，没有可以不填 | ||||
| 注册证号 | 按注册证填写 | ||||
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广告类别 （视、声、文） |
选择 | 广告时长（视、声） | 填 秒 | ||
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计划发布媒体（列出媒体名称）： 电视台 广播电台 报刊、杂志 其他（详细列出媒体名称） |
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| 序号 | 证明文件目录（证明文件附后） | |
| 1 | . | 国产医疗器械生产企业许可证 |
| 2 | . | 国产医疗器械生产企业营业执照副本 |
| 3 | . | 医疗器械注册证（含制造认可表） |
| 4 | . | 医疗器械产品使用说明书批件 |
| 5 | . | 医疗器械产品使用说明书 |
| 6 | . | 医疗器械经营企业许可证 |
| 7 | . | 医疗器械经营企业营业执照副本 |
| 8 | . | 广告申请单位营业执照副本 |
| 9 | . | 广告经营许可证 |
| 10 | . | 医疗器械生产企业委托书(非生产企业提出申请时) |
| 11 | . | 医疗器械产品标准 |
| 12 | . | 商标证明文件 |
| 13 | . | 专利证明文件 |
| 14 | . | 法律法规规定的其它能够确认广告内容真实性的证明文件 |
| (1) | ||
| (2) | ||
| (3) | ||
| (4) | ||
| (5) | ||
| (6) | ||
| (7) | ||
| (8) | ||
| (9) | ||
|
备注： 1、请在提交的证明文件前的方框中打“√”； 2、在第14项中如提供了相关证明文件，请在其项下填写证明文件的名称；如所留项不够填写的，可以自行附页。 3、非生产企业需提供委托书原件；其它证明文件为加盖企业公章的复印件。 |
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| 广告发布内容（文字、声音样稿和视频分镜头角本粘贴，光盘另附） | |
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审查意见： 审查机关签章： 日期： |
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| 广告审查批准文号 | 医械广审（ ）第 号 |
| 有效期至 | 年 月 日 |
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异地广告审查机关备案意见 异地广告备案机关签章： 日期： 年 月 日 |
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| 备案申请单位情况 | 单 位 | |
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地 址 （含邮编） |
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| 经 办 人 | ||
| 联系电话 | ||
| 传 真 | ||
| E - mail | ||
附加信息
英文名称：没有可以不填
商标名称：没有可以不填
| 按注册证登记表的内容填写 |
产品性能结构及组成：
产品适用范围：
产品适用范围：
| 按注册证登记表的内容填写 |
禁忌：
| 按注册证登记表、使用说明书、使用说明书批件中的内容填写 |
| 点击下载 | 2020年医疗器械广告审查表 |
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